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Salud: Obesidad…¿hacia dónde va el mundo?

Introducción
La prevalencia de sobrepeso y obesidad está aumentando en todo el mundo.1 Estudios epidemiológicos identificaron el alto índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) como un factor de riesgo de un conjunto en expansión de enfermedades crónicas, incluyendo la enfermedad cardiovascular,2,3 la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica,2 muchos tipos de cánceres,4 y una serie de trastornos musculoesqueléticos.5,6
Como la comunidad mundial de salud trabaja para desarrollar tratamientos y políticas de prevención para tratar la obesidad, se necesita información oportuna sobre los niveles de IMC elevado y los efectos sobre la salud a nivel de la población.
En los últimos años, se incrementaron los esfuerzos para evaluar las tendencias del IMC dentro y fuera de los países.7,8 Otros estudios cuantificaron los efectos potenciales del IMC alto en una variedad de resultados en salud.2,4 Estos esfuerzos, si bien fueron útiles, no consideraron la relación del alto IMC con el desarrollo socioeconómico más amplio; también excluyeron muchas fuentes de datos, centrados exclusivamente en adultos, capturaron inadecuadamente la distribución sesgada del IMC, no captaron evidencias emergentes sobre resultados adicionales, y no evaluaron el efecto de la transición epidemiológica y demográfica sobre la carga de la enfermedad. El IMC asociado con el menor riesgo de muerte también ha sido cuestionado.9,10
Para abordar estas lagunas en el conocimiento, los autores evaluaron las tendencias en la prevalencia de sobrepeso y obesidad, así como los patrones de muertes y de años de vida ajustados por discapacidad al IMC elevado, según edad y sexo, en 195 países. Este análisis reemplaza a todos los resultados previos del estudio sobre la Carga Global de Enfermedad con respecto al alto IMC al reanalizar todos los datos desde 1990 a 2015 utilizando métodos y definiciones consistentes.
 
METODOS
Prevalencia y carga de enfermedad del sobrepeso y la obesidad
Los autores estimaron sistemáticamente la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los niños (<20 años de edad) y los adultos entre 1980 y 2015. Utilizando el enfoque comparativo de evaluación del riesgo del estudio sobre la Carga Global de Enfermedad, también cuantificaron la carga de enfermedad relacionada con el alto IMC durante el período comprendido entre 1990 y 2015. La carga de la enfermedad se evaluó por años de vida ajustados por discapacidad, una métrica compuesta calculada como la suma de años vividos con discapacidad y años de vida perdidos debido al alto IMC. En este análisis, los autores utilizaron la distribución del IMC según edad, sexo, país y año; el tamaño del efecto del cambio en el IMC en los puntos finales de la enfermedad; el IMC asociado con el menor riesgo de muerte por todas las causas; y la mortalidad y morbilidad específica por enfermedad de acuerdo a edad, sexo, país y año. Distribución global del IMC Los autores realizaron búsquedas sistemáticas en Medline para estudios que representan a nivel nacional o subnacional estimaciones de IMC, sobrepeso u obesidad entre niños o adultos. Los autores incluyeron estudios si utilizaron puntos de corte estándar del IMC para definir el sobrepeso (IMC, 25 a 29) y la obesidad (IMC, ? 30) entre adultos o las normas del Grupo Internacional de Trabajo sobre Obesidad para definir el sobrepeso y la obesidad entre los niños. Además, se realizaron búsquedas en el Global Health Data Exchange (http://ghdx.healthdata.org) para programas de encuestas multinacionales, encuestas nacionales y estudios longitudinales que proporcionan datos auto reportados o mediciones sobre altura y peso en niños o adultos. Con respecto a los datos relativos a los adultos, los autores identificaron 1276 fuentes de datos únicas (855 medidas y 421 auto reportadas) de 176 países que proporcionan datos sobre IMC, 1333 fuentes (802 medidas y 531 auto reportadas) de 176 países que proporcionan datos sobre sobrepeso, y 1514 fuentes (713 medidas y 801 auto reportadas) de 174 países que proporcionan datos sobre obesidad. Con respecto a los datos de los niños, los autores identificaron 1211 fuentes de datos únicos (800 medidas y 411 auto reportadas) de 173 países que proporcionan datos sobre el IMC, y 1236 fuentes (832 medidas y 404 auto reportadas) de 174 países que proporcionan datos sobre sobrepeso, y 1437 fuentes (928 medidas y 509 auto reportadas) de 175 países que proporcionan datos sobre obesidad. Usando modelos de regresión lineal de efectos mixtos, los autores estimaron y corrigieron por separado el auto-reporte entre hombres y mujeres de acuerdo con la región geográfica y el grupo de edad. Los autores caracterizaron la edad y los patrones de sexo por IMC, sobrepeso, y obesidad y aplicaron estos patrones para dividir datos agregados en grupos de 5 años de acuerdo al sexo. Los autores utilizaron la regresión del proceso gaussiano espaciotemporal para estimar la prevalencia media de obesidad y sobrepeso.11 Para mejorar sus estimaciones en los datos esparcidos de los países, los autores probaron una amplia gama de covariables con relaciones plausibles con sobrepeso y obesidad. Los autores seleccionaron tres covariables a nivel país con mejores ajustes y coeficientes en la dirección esperada, como se utilizó en otros estudios.8  Estos factores incluyeron la ingesta de energía distribuida en 10 años (es decir, la energía ponderada en función del tiempo del promedio de la ingesta diaria de energía) per cápita, el latitud absoluta del país, y la proporción de las personas que viven en zonas urbanas. Para estimar la media de IMC, los autores primero utilizaron regresión lineal de efectos mixtos para caracterizar la relación entre el IMC, el sobrepeso y la obesidad en las fuentes que contienen información sobre las tres medidas. Los autores aplicaron los coeficientes de esta regresión a la prevalencia de sobrepeso y de obesidad generada mediante el proceso de regresión espacio-temporal Gaussiano para estimar el IMC medio para cada país, según la edad, el sexo y el año. Entre los 195 países y territorios que se incluyen en el presente estudio, los datos sobre sobrepeso, obesidad, o IMC no estaban disponibles para sólo 8: Antigua y Barbuda, Bermuda, Brunei, Islas Marianas del Norte, San Vicente y las Granadinas, las Bahamas, Turkmenistán y Venezuela. Las estimaciones en estos países se construyeron puramente de las covariables utilizadas en la estimación del modelo lineal y de los residuos ponderados y suavizados de los datos de los países vecinos. Para identificar la distribución apropiada del IMC a nivel poblacional, los autores examinaron cómo varias distribuciones (es decir, log-normal, gamma, Gaussiano inverso y beta) se aproximaron a la distribución de los datos reales de las encuestas nacionales de seis países; el mejor ajuste fue proporcionado por la distribución beta.12 Se caracterizó la forma de la distribución beta basándose en el IMC medio y en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en cada país según edad, sexo y año. Los detalles de este enfoque se describieron anteriormente.12 Efecto del alto IMC sobre los resultados en salud Los autores utilizaron los criterios de Bradford Hill para la causalidad y los criterios de clasificación de las pruebas del Fondo Mundial de Investigación de Cáncer para evaluar sistemáticamente la evidencia epidemiológica que apoya la relación causal entre el alto IMC y varios puntos finales de enfermedades entre adultos de 25 años o mayores.13 Encontraron evidencia convincente o probable con una asociación con 20 resultados de salud. Para cada resultado, los autores obtuvieron el riesgo relativo de un metaanálisis dosis-respuesta de estudios prospectivos observacionales. Utilizando análisis agrupados de estudios de cohorte, estimaron el riesgo relativo asociado con un cambio de cinco unidades de IMC en grupos de 5 años de edad para cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico, enfermedad cardíaca hipertensiva y diabetes mellitus. Para cáncer de mama, se calculó el riesgo relativo para mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas según la región (según se especifica en el estudio sobre Carga Global de Enfermedad) debido a la evidencia de que el sobrepeso y la obesidad tienen un efecto protector contra el cáncer de mama en las mujeres premenopáusicas en todos los países exceptuando las regiones de Asia y del Pacífico,14,15 mientras que se observó una asociación positiva entre el alto IMC y la incidencia de cáncer de mama posmenopáusico en todo el mundo.15 El IMC de menor riesgo Se utilizó el análisis conjunto más reciente de estudios observacionales para determinar el IMC asociado con el menor riesgo general de muerte.9  Para abordar las limitaciones de los estudios previos sobre este tema, que incluyeron confundidores residuales entre los fumadores y la causalidad inversa debido a enfermedades crónicas preexistentes,10 el análisis se restringió a los nunca fumadores sin enfermedades crónicas identificadas que sobrevivieron 5 años después del reclutamiento. El menor riesgo general de muerte se observó para un IMC de 20 a 25. Análisis estadístico Para cuantificar la carga de enfermedad relacionada con el IMC para cada punto final de la enfermedad, los autores calcularon la fracción atribuible a la población según país, edad, sexo y año.16 Calcularon el número de muertes y los años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el alto IMC para cada país, de acuerdo con la edad, sexo, año y causa, multiplicando la fracción atribuible a la población por el número total de muertes o de años de vida ajustados por discapacidad, según el estudio de la Carga Global de Enfermedad para ese país, edad, sexo, año y causa. Calcularon la carga total de enfermedad relacionada con el alto IMC como la suma de las cargas específicas de enfermedad. Para comprender en que parte de la distribución del IMC ocurre la mayor carga de enfermedad, los autores estimaron las fracciones atribuibles a la población para tres rangos de IMC (20 a 24, 25 a 29, y ? 30) y para cinco grupos de enfermedad final (enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, cánceres y trastornos musculoesqueléticos). Utilizando los métodos desarrollados por Das Gupta,17 los autores rompieron el cambio en el número de muertes y el número de casos de años de vida ajustados por discapacidad que se atribuyeron al alto IMC entre el crecimiento poblacional, la estructura de edad de la población, el riesgo de la exposición al IMC elevado y las tasas de riesgo eliminado de mortalidad y años de vida ajustados por discapacidad. (Las tasas de riesgo eliminado son la carga de enfermedad en ausencia del factor de riesgo - por ejemplo, las tasas de muerte por enfermedad cardiovascular que podrían observarse si todos estuvieran en el IMC de menor riesgo). Se calcularon intervalos de incertidumbre del 95% para todos los resultados utilizando simulaciones Monte Carlo, acordando 1000 sorteos de cada cantidad de interés para propagar incertidumbre en las estimaciones finales. El modelo incluía la incertidumbre de las encuestas de exámenes, los riesgos relativos para cada resultado del análisis o del metaanálisis de las cohortes, el IMC de menor riesgo, y el número de muertes y de años de vida ajustados por discapacidad estimados para cada país, edad, sexo, año y resultado del estudio de Carga Global de Enfermedad 2015. De acuerdo a los métodos en ese estudio, se utilizó un índice sociodemográfico (ISD) - una medida resumida de los ingresos per cápita distribuidos con retraso, logros educacionales promedio entre las personas mayores de 15 años, y la tasa total de fertilidad - para posicionar a los países en el continuo del desarrollo. Entonces los autores generaron quintiles de ISD para categorizar a los países como en un nivel de desarrollo bajo, bajo-medio, medio, alto-medio y alto.13. (En el próximo número de Milenio Cooperativo la segunda parte del artículo)